千里眼

在後山追著病人跑的醫師—李仁智醫師這篇文章是蓁榛健康生活藥局負責藥師的女兒參加2009 防疫夏令營徵選的報告資料，很榮幸被錄取參加科工館與疾病管制局於台大醫學院所主辦之2009 防疫夏令營，看她收集了那麼多資料完成這篇報告，在這邊貼出來跟大家共享。 主題：在後山追著病人跑的醫師— 李仁智 醫師 二次世界大戰結束後，台灣結核病的死亡率是每十萬人口300人，然後逐年下降，到2004年已降到每十萬人口4.23人，反觀花東兩縣雖然有下降，花蓮縣的結核病死亡率依然高達每十萬人口9.93人，台東縣則為11.14人。  從台灣大學醫學系畢業後，前十年在台灣省防癆局服務的李仁智醫師，從第一年住院醫師接受胸腔科醫師訓練，一路到第五年升為主治醫師兼主任、兼技正。1985年間，他拿到衛生署的留學機會到美國進修一年，前半年在紐約大學醫學中心進修胸部電腦斷層攝影（ＣＴ），後半年在美國疾病管制局學習結核病的公共衛生，一半臨床，一半公衛，這也是李仁智醫師生涯的寫照。一﹑李仁智醫師的研究及貢獻 由於慈濟因緣與花東地區是結核病高盛行的地區，於是，李仁智醫師到花蓮慈院服務後，每週利用一個下午在花蓮縣衛生局看診，協助解決結核病等疑難雜症，至今已看診二十年。經爭取得衛生署補助，花蓮慈院在2001年間完成結核病病房的負壓空調設備，最多可以收治32個病人，是東部最大的結核病收治中心。並且成立結核菌實驗室。 由於傳統結核菌實驗室要檢測出病人是否罹患結核病，受限於結核分枝桿菌的生長週期長(全部過程需要耗時期約3個月)、陽性檢出率低、不易標準化等缺點，致使傳統常規細菌學檢查方法不具時效性，無法充分滿足臨床診斷的需要，也可能造成空窗期之感染。(由於結核分枝桿菌生長緩慢，往往需要數週甚至數月才能得到完整的結果，所以檢驗室應配合需要發出階段性報告，如接受檢體當日內應發出抹片檢查報告，約七至十天發出檢體污染的報告以利重檢。六至十二週期間每週觀察培養基一次，約三至四週發出已分離出來之菌落報告，同時立即完成藥物敏感試驗，儘速發出藥敏結果。最後再發出菌種鑑定結果。) 因此，李仁智醫師領導的結核菌實驗室在2001年引入快速培養的新方法MGIT960系統，為了證實這項新方法的優點，實驗室團隊進行半年的研究，證實新方法的培養陽性率最高，高於傳統的固態培養基，也證明可以在平均11.6天內獲得陽性結果，大大縮短了結核菌的培養時間。 為了解肺結核病人的治療成績，李仁智醫師所領導的防癆團隊統計2002年在花蓮慈院通報的肺結核病人，追蹤十八個月後判定的治療成果，發現成功率只有71.7％，死亡率16.3％、失落率9.0％；成績明顯不佳(這篇文章登在台灣醫學雜誌)。為了改善並配合政府政策，在2004年雇用一位專任的個案管理師來加強病人管理，並把同年的病人再度追蹤統計，發現治療成績有進步，成功率提升到79.8％，失落率降低到2.5％，但死亡率依然有14.6％。 又，在一次偶然機會中李仁智醫師看到Ｘ光車巡檢的報表，台灣的結核病發病率是十萬分之150，但花蓮縣的精神病院高達十萬分之1661，花蓮縣的山地鄉也高達十萬分之888，於是，近一步查證發現玉里榮民醫院近年來結核病通報病例確實有增加趨勢；於是，台灣疾管局、花蓮慈院、玉里榮院、署立玉里醫院、花蓮縣衛生局共同合作加強兩家精神病院的院內感控，進行結核病個案的發現及治療。經過兩年的努力，發現在玉里榮民醫院有60%有聚集現象，署立玉里醫院的菌株沒有聚集現象(這項調查成果在2007年底刊登在台灣醫學雜誌)。 以及由李仁智醫師的醫療團隊在2004年起接連兩年的加強結核病個案發現與驗痰工作，在山地鄉秀林鄉收集到217例的菌株，萬榮鄉收集到58例的菌株，卓溪鄉收集到40例的菌株，經分子生物學檢查有56.4％的聚集現象，這比例遠高於舊金山40％、紐約37.5％、阿姆斯特丹47％、巴黎35.7％等地和南非的礦工50％，也表示在花蓮縣的山地鄉，結核病還是不斷地人傳人，防癆團隊訪談陽性病人，希望找出傳染途徑及危險因素(這項結果在2007年底的國際抗癆聯盟的世界大會中報告)。 沒想到上述的調查結果自此扭轉了 李仁智 醫師的行醫風格，他回憶：「治癒率竟然只有七成，是整體數據刺激到我了。」他知道，第一線的肺結核藥物早已達到九成的治癒率，而世界平均治療水準也至少超過八成，為何自己盡心醫治的病人，卻還是交出一張難看的成績單？統計數據，重創李仁智對傳統治療方式的信心。 他進一步分析，發現平常在醫院的病人，反而是比較不用操心的族群，真正危險的，是那些只來檢查一次，之後就不再登門的病人。若患病初期六個月沒有按時服藥，可能演變成具有抗藥性、又有傳染性的開放性病人，不但用藥期必須拉長、還不見得能治癒，更有禍延親友的風險，衍生出公共衛生問題等一連串嚴重問題。 因此，李醫師引進了短程直接監督治療（DOTS）計畫，李仁智醫師說，這是世界衛生組織極力推薦的結核病防治策略，第一階段自2004年起連續三年，由花蓮慈院與門諾醫院在花蓮收治116塗片陽性的肺結核新個案，接受每週兩次的間歇治療，治療期間為六個月到九個月，所有的劑量都由研究助理送到家中或工作地點監督服藥。 具有高傳染度的肺結核，治療上並不困難，只是治療的期間相當長，不但得天天服藥，治療時間更需要長達半年以上，有些病患容易沒耐心、吃了 一兩 個月症狀就會不見，不咳嗽、不發燒，病人就自以為病已經好了，不願意繼續配合服藥，或者表面症狀看似消除，就擅自決定停藥。正因為如此，不但容易產生抗藥性，再加上高度傳染力，讓肺結核的防治一直以來相當棘手。 為此，短程直接監督治療（DOTS）計畫成立了送藥部隊，執行「送藥到手，看藥入口」的工作，無論如何偏遠的山區，由關懷員專人定時送藥給結核病患者，並且親眼見患者服下藥物，並藉此觀察病患之症狀改變及關懷其生活狀況。  和李仁智醫師一起工作的醫生林智斌回憶：「我實在很震撼，有一次他休假五天，就是不肯講要去哪度假……，後來和關懷員閒聊，我才發現，原來主任那幾天都跟他們跑病人！」分布北從宜蘭澳花村，南至台東大武鄉，若是繞過六十四名病友的家，里程數高達五百公里。由此，可發現李醫師對結核病防治的熱誠。 終於，最後一名病人的治療在2007年九月完成。因成效不錯，疾管局在2008年又推出新計畫，針對多重抗藥結核病患的DOTS-Plus計畫，由東部六家醫院十位醫師合作的東部防癆團隊，李仁智醫師為東區指揮官，這項計畫在前四個月已收治39位多重抗藥性結核病患，病例居全國之冠。 二﹑ 李仁智 醫師的榮耀 1. 因全力推廣肺結核防治，李仁智醫師獲頒衛生署八十六年疫情防治績優獎。 2. 李仁智醫師榮獲列名2008-05-05 商業周刊 第1067期“超推薦百大良醫” 三﹑結論 在 李仁智 醫師眼中，好醫生是要「有勇氣」的：「病是會傳染給你的，你敢不敢盡全力去接觸、去醫治？」與傳染病搏鬥，醫生發病的機率是十分之一， 李仁智 醫師想也沒想：「一比九，我認為還值得冒險。」 『國際抗癆暨肺病聯盟』學術部部長伊納森博士指示：大多數人會去關心難得一見的飛機失事意外，卻常常忽略，死亡人數相當於每天失事一架波音747客機的結核病問題！由於世界各國間的經濟觀光等交流頻繁，藉由空氣傳染的結核病，己形成全球性的危機！ 　　結核病防治是艱鉅而長遠的工作，無法躁進，唯有按部就班，落實每個步驟，長期投入，長期經營，才有根除結核病的希望。 　　雖然台灣距離『根除結核病』的目標還非常遙遠，只要多幾位 向李 醫師ㄧ樣敢於創新、隨時為病患設想的醫療人員以及各級政府給予充分的支持，讓每個醫療人員能在崗位上繼續堅定專注地投入，目標的達成必定指日可待。 已有人查閱此網頁 .msgcontent .wsharing ul li { text-indent: 0; } 分享 Facebook Plurk YAHOO! .